Une dame âgée mange un déjeuner sain au lit. Maison de la vieillesse. Soins fragiles. dénutrition

Interview avec le Dr THIBAULT : quels axes d’amélioration pour lutter contre la dénutrition ? [Partie 2/2]

Nutrition clinique

Quelles seraient vos recommandations pour lutter contre la dénutrition ? Sur quels leviers peut-on travailler ?

Je pense qu’en termes de produits sur le marché, l’offre est plutôt satisfaisante. Pour les CNO en tant que tels ou les solutés de nutrition entérale, c’est une meilleure coordination des soins entre tous les acteurs qui améliorera le diagnostic et le traitement de la dénutrition. Au CHU de Rennes le dépistage de la dénutrition repose sur les infirmières qui a l’entrée vont peser le patient et vont évaluer la prise alimentaire avec le SEFI (le score d’évaluation facile des ingesta)(www.sefi-nutrition.com). En fonction de ces paramètres là il y a un diagnostic ou un risque de dénutrition qui est mis en évidence, les diététiciennes peuvent être contactées ou nous, l’unité transversale de nutrition, et on va confirmer le diagnostic approfondi et proposer un traitement. Si ce n’est pas nous qui sommes contactés, l’organisation quotidienne de l’hôpital fait que les données recueillies par les soignants ne seront pas forcément analysées et le diagnostic et le traitement de la dénutrition ne seront pas forcément proposé par l’équipe médicale. C’est là que l’on doit travailler pour qu’il y ait un diagnostic de posé, et un traitement qui soit mis en place chez tous les patients qui en ont besoin.

Il y a également là derrière la question de la formation des soignants et des diététiciennes, c’est tout un système de santé qu’il faudrait améliorer même s’il est vrai que la connaissance des produits, dont certains CNO, restent encore du domaine de la spécialité.

Une fois que le traitement est mis en place, les produits qu’il y a actuellement sur le marché sont satisfaisants, on a une gamme assez large maintenant notamment en termes de diversité pour les compléments nutritionnels oraux (les soupes, les crèmes, les yaourts, les jus, les boissons…).

Cependant il y aura toujours la limite liée à l’augmentation de la teneur en protéines des CNO qui fait que parfois les patients sont écœurés et ne vont pas les consommer. C’est l’observance qui fait encore défaut. En cas de dénutrition modérée ou sévère il ne faut pas tarder à aller vers la nutrition entérale, plus souvent que ce n’est fait actuellement.

En ville je pense que les pharmaciens et les médecins généralistes aussi mériteraient d’être mieux informés, ou en tout cas prendre plus de temps à vérifier l’observance des CNO par leurs patients. Il existe un gros levier d’amélioration de ce côté-là.

C’est tellement vaste comme sujet qu’on pourrait aussi discuter de l’alimentation, au premier niveau : j’étais à l’origine et j’ai coordonné le groupe d’experts de l’ESPEN (société européenne de nutrition clinique & métabolisme) pour l’alimentation à l’hôpital. On a fait des recommandations d’experts car on a peu de littérature scientifique sur ce sujet. Donner une alimentation par exemple enrichie, hyper protéinée et hyper énergétique à des patients qui arrivent à l’hôpital paraît être la première ligne de traitement pour prévenir la dénutrition. Donc donner des solutions d’enrichissement classiques à partir d’aliments standards constitue une première étape, et ensuite, effectivement, si la situation s’aggrave, il peut être requis l’intervention de l’unité transversale de nutrition, la décision de prise de CNO ou de nutrition artificielle. Il est donc important d’améliorer la qualité et la densité énergétique des aliments qu’on donne aux patients hospitalisés. Donner des portions plus petites et plus souvent au patient peut également permettre de prévenir la dénutrition (solution plus coûteuse, qui bouleverse les organisations et qui n’est donc pas facile à mettre en place). Je pense que les portions que l’on sert à l’hôpital sont trop importantes : quand on est malade et qu’on n’a pas faim, voir ces assiettes pleines coupe l’appétit plutôt qu’autre chose. Avoir la même chose en termes d’équilibre nutritionnel mais mieux réparti dans la journée améliorerait la consommation alimentaire des patients hospitalisés.

Le problème est retrouvé en EHPAD. Pour les personnes âgées en EPHAD, il faut prendre en compte que même si elles consomment de plus petites portions, il faut leur donner un peu plus d’énergie et de protéines. Il faut donc pouvoir profiter de chaque prise alimentaire pour leur donner des nutriments supplémentaires.

Quels sont les avantages d’une prise en charge avec CNO et comment la favoriser ?

Avec l’équipe de Genève nous avons travaillé sur la consommation alimentaire des patients hospitalisés et nous avons montré que ceux qui consommaient des CNO avaient une meilleure couverture de leurs besoins protéiques, l’idéal étant 2 CNO par jour.

Les recommandations actuelles de la société francophone de nutrition clinique et métabolisme sont d’indiquer les CNO en cas de dénutrition modérée chez des patients qui ont une consommation alimentaire pas trop insuffisante (avec SEFI®≥7/ 10) ou alors des patients qui ne sont pas encore dénutris, mais qui mangent insuffisamment (SEFI®<7/10), et dans ce cas-là on veut prévenir la dénutrition.

Pour faciliter l’observance, déjà c’est former les soignants parce que souvent les CNO sont mal délivrés à l’hôpital. En ville, transmettre de meilleure façon les conseils (bien expliquer comment les prendre), car souvent les CNO sont prescrits sans expliquer leurs modalités de prise et leur intérêt au patient. C’est pour ça que le pharmacien d’officine est peut-être l’acteur à mieux former, puisque les médecins généralistes manquent souvent de temps.

Chez les personnes âgées, les CNO, s’ils sont consommés, sont bénéfiques. Il y a quand même plusieurs travaux qui ont montré que les patients étaient mieux nourris et avaient plus d’apport énergétique et protéique quand ils prenaient des CNO que quand ils n’en prenaient pas. C’est d’ailleurs pour cela qu’ils sont remboursés par l’assurance maladie.

Alterner les parfums et les formats pour éviter la lassitude, car c’est un traitement qui doit être donné sur plusieurs semaines pour être bénéfique (minimum 3 mois).

Qu’attendez-vous des acteurs du marché (notamment les fabricants) ?

Il est possible d’agir à différents niveaux :

  • Sensibiliser le personnel de santé au diagnostic de la dénutrition (par exemple en utilisant la réglette SEFI®). Les professionnels de santé sont en recherche de ce type d’outils simples pour les aider à mettre en place une bonne prescription. Le SEFI®, le poids, la taille sont des critères très simples et qui permettent d’identifier des critères étiologique et phénotypique de dénutrition assez rapidement.
  • Communiquer sur les bons usages de la prescription de CNO auprès des médecins et auprès des pharmacies d’officine pour mesurer l’observance
  • Travailler sur une meilleure communication au niveau des ephad sur les CNO et leur bon usage
  • Chez la personne âgée, améliorer la quantité de protéines dans certains produits/ plats disponible en grande distribution pour augmenter les apports protéiques des personnes âgées notamment vulnérables et notamment en ehpad est un champ d’action important – c’est par l’alimentation qu’on arrivera à mieux couvrir les besoins nutritionnels et prévenir la dénutrition ou son aggravation.

Qu’appréciez-vous / que recherchez-vous le plus dans  un bon produit de nutrition clinique ?

  • Le goût, l’appétence va être importante pour avoir la lassitude la moins importante possible pour que la consommation soit soutenue (minimum 3 mois de consommation pour avoir un bénéfice)
  • La composition et l’équilibre entre les protéines, glucides, lipides et les micronutriments. Peut-être aussi chez la personne âgée, la vitamine D qui est très importante pour la santé musculaire, les acides gras omégas 3 également. Notamment augmenter les apports en vitamine D dans les CNO pour limiter le risque de déficits.
  • Format et volume: portions un peu plus petites mais plus souvent pourrait faciliter la consommation chez certains, notamment à l’hôpital
  • Plats courants qui ne sont pas des CNO mais qui contiennent un peu plus de protéines pourraient être intéressants si en plus, qualitativement le goût ressemble aux produits courants.

Merci au Docteur Ronan Thibault, médecin hépato-gastro-entérologue, nutritionniste, docteur en Sciences de la Vie, et professeur en Nutrition, d’avoir répondu à nos questions.

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